素敵なひととき

賃金事情を掲載

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病名さえつければ、本来しなくてもいい検査をし、飲まなくてもいい薬を出し、しなくてもいい治療をし、医者は保険支払い基金から支払いを得ることができる。
保険制度が、この出来高制に基づいているかぎり、過剰診療はなくならないことだろう。
歯を削れば削るほど、お金になる。
そして支払い基金から歯科医への支払いは増える一方となり、おかげで歯科医は失業しないですむという仕組みである。
そして、保険による支払い額の増加によって、国民が納めなければならない社会保険料は上がる一方である。
不急不要の治療をされたうえに、保険料が増えていく。
朝日新聞に「現代人が四〇分歩けば医療費が四兆円下がる」(1九九三年十月十日)という試算を紹介した記事があった。
軽い糖尿病や高血圧など、運動不足を原因とする病気が解消されれば、医療費が四兆円浮くというのである。
四〇分歩いて医療費が四兆円下がるのなら、歯科医療を適切なものにしただけで、医療費がうんと下がることだろう。
ブリッジをやめて一本義歯にする、小さな虫歯は削らずに進行止めの薬を塗るというようにすれば、医療費は大き-下がるはずである。
しかも、それが患者さんの体のためにもなる。
さらに、しっかりとした口腔機能の診断なしに歯をいじらなければ、噛み合わせバランスの不調和による不定愁訴や自律神経失調症も劇的に減るに違いない。
そうすれば、原因がわからないまま整形外科や脳神経外科にかかって、無意味な検査や治療をしている費用も必要な-なるはずである。
保険制度の問題点を考えたときに見逃せないのが、時おりマスコミでも取り沙汰される「不正請求」である。
ご存じの方も多いことだろうが、医師から保険組合や自治体への請求は、1点10円の点数制になっている。
保険が適用される治療にはそれぞれ点数が定められており、い-つもの治療を重複して行えば点数が加算されていく。
もし一回の治療で二五０点の治療をすれば、治療費は二五〇〇円となる。
社会保険なら、そのうちの二割を、国民健康保険なら、三割を患者が負担して、残りの額は医師が保険組合へ診療報酬として請求するという手順である。
この請求のために、歯科医はレセプト(診療報酬明細書)という書類を提出する。
この書類には、病名のほか、投薬、注射、検査、手術など項目別に点数を記すようになっている。
具体的な薬の名前や量なども記入されるので、治療内容と費用が1日でわかる。
相当数の医師や歯科医は、このレセプトへの記入事項をごまかして不正な請求をしている。
その手口はい-らでもあるが、その例をい-つか挙げてみよう。
保険の詰め物や被せ物に使う「金パラ」と呼ばれる代用金属は、一二パーセントの金を含んだ銀合金とされている。
しかし、実際にはそれよりも安い不鋳銀という金属を使っておいて、保険支払い基金には金パラとして請求するということがよく行われていた。
もちろん、差額は歯科医師の懐に入る。
まあ、こんなのは序の口である。
そもそも、歯科医自身がレセプトを書いているのだから、いくらでも自由に操作することができる。
やっていない検査や治療でも、やったことにして請求すれば、支払い基金からお金が入って-るという便利なシステムなのである。
よ-あるのは、「ラバーダム」という器具を使ったという請求である。
このラバーダムというのは、根管治療中に唾液が溢れて患部に菌が入らないようにするためのゴムのシートのことで、口の内側にぴったりと貼りつけ、治療する歯だけが顔を出すようにする。
だが、歯科医によくかかっている人でも、まず見たことがないのではないだろうか。
しかも、おかしなことに、ラバーダムの出荷量は歯科医が使用したはずの総量より、はるかに少ない。
ちなみに保険点数は一〇点だから単価は一〇〇円。
しかし、たとえ100円でも、使用しないのにカネをもらうのだから1種の詐欺であり、それがまかり通っているのが歯科業界の実態なのである。
また、病気でもないのに勝手に病名をつけて、保険請求をするという手口もある。
歯科でいちばんよ-使われるのが歯周病である。
歯周病という病名は二〇歳を過ぎた人になら、この病名をつけてもノーチェックである。
逆に言うと、二〇歳前の人は歯周病になりに-いので不審がられる。
患者さんが二〇歳を過ぎていれば、なっていようがいまいが書類上は歯周病だと診断しても、不思議はないことになっている。
だから、二〇歳以上の患者さんが来れば、有無を言わせずレントゲンを撮り、歯周病という病名をつけてカルテに書き込んでしまう。
もちろん、本人にはそれを知らせない。
本来ならば、歯周病らしいということになれば、検査が必要になるはずだが、本当の歯周病ではないので、書類に「歯周病」というハンコだけ押して検査をしたことにしてしまう。
ひどい歯科医になると、レントゲンも撮らないで撮ったことにしてしまう。
レントゲンは点数が高いためである。
検査をしたのなら、次に処置をしなくては辻複が合わない。
そこで、麻酔をかけて、患部を扶る手術をしたことにする。
これがまた点数が高い。
あとは、毎回患者さんが来院するたびに消毒をしたことにして、消毒の点数を稼ぐ。
要するに、消毒の点数を取るためには処置をしたことにする必要がある。
処置の点数を取るためには検査をしていなくてはならない。
これが保険請求の「お約束」なのである。
言い換えれば、ウソにウソを重ねて辻複の合った書類を作成していくわけである。
だから、そういった歯医者にとって肝心なのは、保険請求のために「病名」をつけるということだけである。
歯科治療の場合は、虫歯を抜いてしまえばそれっきりだし、歯周病は処置をしてきれいになったと言い張ればいい。
たとえば、顎関節症などは確定診断がむずかしいのを逆手にとって「疑い」の二文字をつけ加え、「顎関節症の疑い」という病名をつけて、レントゲンを撮るなど、さまざまな検査をすることができる。
その気になれば、何でもできる。
親不知の位置の確認やら歯周炎の疑いやらという名前をつけて請求することも可能である。
実際に目にしたケースの中で、最も驚かされたのは、歯周病の大がかりな手術を1回しかしていないのに、三回も請求したものがあった。
しかも、保険で請求をしたうえに、患者さんには特別な手術なので自費診療になると言い、直接患者さんからも支払いを受けたのである。
仮にもレセプトは、第三者によって審査されている。
それなのに、なぜこんなことがまかり通るのか、不思議に思う人もいるだろう。
まず、その仕組みを紹介しよう。
病院や医療機関は、一月ごとにレセプトを支払い基金や国保連(国民健康保険団体連合会)などに提出する。
そこで内容のチェックを受ける。
そして、その審査に通ったレセプトを受け取った健康保険組合や自治体は、記入どおりの額を医師へ支払う。
こう言うと、何ら問題がないように思えるが、問題はその「審査」の甘さにある。
審査するレセプトは、年間約一二億枚である。
単純計算でも1月1億枚である。
これを支払い基金などの各支部が一枚一枚手作業で点検している。
記入漏れ、記入ミスがないか、請求金額が合っているか、不正請求がないかどうか審査しているというが、一枚に目を通す時間はほんの数秒。
入念な審査ができるわけがない。
乱診や不正請求の前科がある病院だけを注意して、あとはほとんどフリーパスというのが実情なのである。

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